Дефекти надання медичної допомоги загальні поняття класифікація

Содержание

Дефекти надання медичної допомоги загальні поняття класифікація

Поняття "дефекти медичної допомоги" є збірним і використовується в організації охорони здоров'я для кваліфікації діяльності медичних працівників. Під цим поняттям мається на увазі ненадання або неякісне надання медичної допомоги, що полягає в різних порушеннях процесу діагностики, лікування або організації медичної допомоги, які призвели або можуть призвести до погіршення здоров'я пацієнта. Тому поняття "дефект медичної допомоги" тотожне поняттю "неналежне надання медичної допомоги". До дефектів медичної допомоги традиційно відносять і ті випадки неякісної медичної допомоги, які не привели до погіршення здоров'я пацієнта, а лише можуть спричинити подібні наслідки в результаті порушення порядку лікувально-діагностичного процесу. Такий професійний медичний підхід до дефектів медичної допомоги.

Відповідно до юридичними підходами дефект медичної допомоги - завдані шкоди пацієнтові. При наявності небажаного результату медичного втручання у вигляді шкоди, пов'язаної з винним протиправною дією медичних працівників для останніх настає юридична відповідальність.

З позицій юридичної відповідальності підхід до небажаних результатів в медичній практиці єдиний і грунтується на наявності або відсутності шкоди, заподіяної пацієнтові.

У кримінальному праві застосовується поняття "шкода здоров'ю", і для настання кримінальної відповідальності має значення визначення ступеня тяжкості шкоди. Під шкодою, завданою здоров'ю людини, розуміється порушення анатомічної цілості і фізіологічної функції органів і тканин людини в результаті впливу фізичних, хімічних, біологічних і психогенних факторів зовнішнього середовища (Постанова Уряду РФ від 17.08.07 N 522 "Про затвердження Правил визначення ступеня тяжкості шкоди, заподіяної здоров'ю людини").

У цивільному праві використовується поняття "шкоди життю і здоров'ю громадянина", "матеріальна шкода", "моральна шкода".

З урахуванням теоретичної можливості в разі заподіяння шкоди настання і кримінальної та цивільно-правової відповідальності, з огляду на понятійний апарат кримінального і цивільного права, на наш погляд, можна використовувати об'єднане поняття "шкода здоров'ю та життю громадянина, матеріальну та моральну шкоду".

Вважаючи в основу класифікації дефектів медичної допомоги "шкоду здоров'ю та життю громадянина, матеріальну та моральну шкоду", ми пропонуємо таку класифікацію дефектів медичної допомоги.

1. Дефекти медичної допомоги, пов'язані із заподіянням шкоди здоров'ю та життю громадянина, матеріальним і моральною шкодою.

1.1. Дефекти медичної допомоги, що призвели до погіршення стану здоров'я пацієнта (обваження стану хворого, ускладнень), пов'язані з:

1.1.1. необгрунтованою відмовою пацієнту в наданні медичної допомоги;

1.1.2. невиконанням, невчасним або неналежним виконанням необхідних діагностичних і (або) лікувальних заходів;

1.1.3. передчасним припиненням проведення лікувальних заходів;

1.1.4. виконанням непоказаних лікувальних заходів.

1.2. Дефекти медичної допомоги, що призвели до інвалідизації пацієнта, пов'язані з:

1.2.1. необгрунтованою відмовою пацієнту в наданні медичної допомоги;

1.2.2. невиконанням, невчасним або неналежним виконанням необхідних діагностичних і (або) лікувальних заходів;

1.2.3. передчасним припиненням проведення лікувальних заходів;

1.2.4. виконанням непоказаних лікувальних заходів.

1.3. Дефекти медичної допомоги, що призвели до смерті пацієнта, пов'язані з:

1.3.1. необгрунтованою відмовою пацієнту в наданні медичної допомоги;

1.3.2. невиконанням, невчасним або неналежним виконанням необхідних діагностичних і (або) лікувальних заходів;

1.3.3. передчасним припиненням проведення лікувальних заходів;

1.3.4. виконанням непоказаних лікувальних заходів.

1.4. Дефекти медичної допомоги, що призвели до розвитку нового патологічного стану, обумовленого діями медичного персоналу (розвиток ятрогенной патології).

1.5. Дефекти медичної допомоги, що призвели до додаткових фізичним і моральним стражданням, пов'язаним з наданням (ненаданням) медичної допомоги.

1.6. Дефекти медичної допомоги, що призвели до матеріальної шкоди для пацієнта, пов'язаного з:

1.6.1. придбанням пацієнтом лікарських засобів, необхідних для лікування в період перебування в стаціонарі за призначенням лікаря, включених до "Переліку життєво важливих лікарських засобів" або лікарських препаратів, що фінансуються з коштів ОМС;

1.6.2. справлянням плати з застрахованого пацієнта за надану медичну допомогу, передбачену територіальної програмою ОМС;

1.6.3. необгрунтованим подовженням термінів лікування.

Дефектом надання медичної допомоги

під дефектом надання медичної допомоги розуміють неналежне здійснення діагностики, лікування хворого, організації процесу надання МП, яке призвело або могло призвести до несприятливого результату медичного втручання.

Пацієнтка 42 років, медпрацівник, звертається до невропатолога зі скаргами на парестезії в нижніх кінцівках, утруднений рух при ходьбі в тазостегновому суглобі справа. Напередодні пройшла огляд у гінеколога - практично здорова. Їй призначається відповідна терапія і фізіолікування. Після короткого курсу фізіотерапевтичних процедур пацієнтка заявляє доктору, що стан погіршився, посилилися болі в тазостегновому суглобі, руху зовсім утруднені. Лікар, не звертаючи уваги, не зробивши навіть аналізу крові, однозначно стверджує, що так повинно бути. Через 5 днів - перелом шийки стегна справа. У травматологічному відділенні без ретельного огляду пацієнтці пропонується операція - остеосинтез - і виконується. А ще через 2 тижні встановлено: рак шийки матки з метастазами в шийку стегна. Процес лікування зупинений, хвора переводиться на симптоматичне лікування і через 2 місяці помирає.

Загальні принципи надання першої медичної допомоги при травмах і нещасних випадках полягають в наступному

Безумовно найбільш оптимально штатний розклад, що забезпечує найкращі якість надання допомоги, у відділеннях з кількістю.

На ЕКГ зафіксована тахікардія з частотою серцевих скорочень 220 / хв. Шлуночкові комплекси деформовані і розширені. Зубець р.

Основними видами медичної допомоги хворим з кератоконусом залишаються кошти корекції зору і хірургічне лікування нерадикальних.

Мета заняття: Перевірити і закріпити рівень знань студентів з основних питань організації, правил проведення судово-медичної.

Водять не тільки до малоефективних та неефективних лікувальних заходів, але становлять загрозу для життя хворого. Чим раніше діагностовано.

Охоплює територію з радіусом обслуговування приблизно 40 км з таким розрахунком, щоб протягом однієї години була забезпечена транспортна.

До участі в конференції запрошуються студенти, магістранти, аспіранти, викладачі та інші представники медицини, які хочуть.

Національного медичного університету імені О. О. Богомольця буде проходити Сьома науково-практична конференція студентів.

При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначеним активного ПОСИЛАННЯ відкрітою для індексації.

Класифікація дефектів медичної допомоги

Ця класифікація поділяє всі дефекти на 4 основні групи. 1.

Умисні злочини медичних працівників. В її основі лежить юридична форма провини - умисел, коли особа, яка його вчинила, усвідомлювала небезпечний характер свого дії чи бездіяльності, передбачала можливі наслідки або бажала їх настання. Найбільш характерний приклад для медичного працівника - ненадання допомоги хворому, передбачене ст. 124 КК РФ, 2.

Необережні дії медичних працівників. В їх основі лежить інша форма суб'єктивної сторони - провини, злочини, також виражається в негативному ставленні до інтересів особистості внаслідок легковажності, самовпевненості або недбалості. У цьому випадку особа, яка вчинила правопорушення, передбачала небезпечний характер своїх дій або бездіяльності, але безпідставно розраховувала на їх відвернення або якщо воно не передбачала настання небезпечних для здоров'я і життя наслідків, хоча при достатньої кваліфікації і необхідної пильності повинна і могла їх передбачити. Прикладами можуть служити наслідки недостатнього обстеження хворого, необережного виконання медичних маніпуляцій або порушень офіційних правил.

Обидва цих дефекту є злочинами, докладно і конкретно розбиралися вище в зв'язку зі статтями Кримінального та Цивільного кодексів. 3.

Лікарські (медичні) помилки (або ятрогении) - дефект, який не відноситься до юридичних понять і не передбачає провини медичного працівника, що встановлюється в процесі спеціального професійного розгляду або навіть судового розслідування. На цьому ми зупинилися вище. 4.

Нещасні випадки (юридично відповідає термінам "випадок", "казус"). Сюди слід віднести рідкісні випадки дії лікарів, коли існує об'єктивна неможливість передбачити наслідки цих дій. Це алергічні, токсичні реакції при застосуванні лікарських засобів або вакцинації, раптова смерть від рефлекторної зупинки серця при його катетеризації чи іншої маніпуляції, в тому випадку, якщо все, що належить в таких випадках, було передбачено. Природно, при відсутності ознак необережності обидва останніх дефекту не є злочинами, проте для вирішення необгрунтованість обвинувачення лікарів проводиться судово-медична експертиза.

Ми вважаємо, що повинна бути виділена ще одна група дефектів медичної діяльності, необхідність у якій виникла в зв'язку з формуванням медичного права та недооцінки значення фактів порушення основних положень медичної етики і лікарської деонтології. Це порушення прав громадян (пацієнта) в області охорони здоров'я і основ медичної етики (на цьому ми зупинимося нижче).

Знання правових та етичних норм, як зазначається в кваліфікованих вимогах до випускника лікувального та педіатричного факультетів, обов'язкові.

Судовий медик П.П. Щеголев64 вважає, що методично більш правильно при проведенні судово-медичної експертизи в зв'язку з неналежним наданням медичної допомоги класифікувати всі види дефектів, розподіляючи на 4 групи. До першої він відносить ненадання медичної допомоги, до решти різні її дефекти: 2) несвоєчасне, 3) недостатнє, 4) неправильне надання медичної допомоги.

Що стосується фінансових порушень лікарем, пов'язаних з наданням медичної допомоги, то це слід відносити не до професійних, а до економічних. Неналежне лікування, навіть при наявності тяжких наслідків, не завжди є підставою для притягнення лікаря або іншого медичного працівника до кримінальної відповідальності. Для цього крім обставин того, що сталося необхідні і певні умови. На думку І. Г. Вермеля65, їх три. 1.

Дії медпрацівника в розглядуваної конкретному випадку були об'єктивно неправильними і суперечили загальноприйнятим і загальновизнаним правилам медицини, офіційним інструкціям і правилам.

Це може стосуватися рішення про термін госпіталізації, виборі лікувального закладу, транспортуванні хворого, призначення та проведення діагностичних і лікувальних методів дослідження, оперативного втручання, виборі і поєднанні лікарських засобів, режим, час виписки зі стаціонару або переведення в інший лікувальний заклад.

Наприклад, лікар при переливанні крові, порушивши інструкцію, не визначив резус-фактор і ін. Сюди слід віднести порушення прав пацієнта, як-то: відсутність інформаційного згоди на проведення оперативного втручання. 2.

Медичний працівник відповідно до отриманої освіти і кваліфікацією повинен був усвідомлювати неправильність своїх дій або бездіяльності і ту шкоду здоров'ю, які вони можуть заподіяти. Як зазначалося вище, це одна з ознак провини - дії з необережності, коли особа, яка його вчинила, передбачала можливість настання суспільно небезпечних наслідків, але легковажно розраховувала на їх відвернення або не передбачала можливості настання таких наслідків, хоча повинна і могла їх передбачити.

Обов'язок розуміти і усвідомлювати неправильність своїх дій повинна поєднуватися з реальною можливістю внаслідок певної суми знань наявності практичних навичок і умінь в нинішній ситуації прийняти правильне рішення і його виконати. 3.

Коли неналежне лікування сприяло настанню серйозних несприятливих наслідків. Наприклад, заподіяння смерті з необережності. Вперше стосовно медичного працівника це передбачено ст. 109, ч. 2, КК РФ. Заподіяння внаслідок неналежного виконання своїх професійним них обов'язків, що призвело до заподіяння тяжкого або середньої шкоди здоров'ю, передбачено ст. 118, ч. 2, 4 КК РФ. При відсутності таких серйозних наслідків кримінальна відповідальність не настає, що не виключає іншої відповідальності (цивільної, дисциплінарної).

Класифікація дефектів медичної допомоги

Ця класифікація поділяє всі дефекти на 4 основні групи. 1.

Умисні злочини медичних працівників. В її основі лежить юридична форма провини - умисел, коли особа, яка його вчинила, усвідомлювала небезпечний характер свого дії чи бездіяльності, передбачала можливі наслідки або бажала їх настання. Найбільш характерний приклад для медичного працівника - ненадання допомоги хворому, передбачене ст. 124 КК РФ, 2.

Необережні дії медичних працівників. В їх основі лежить інша форма суб'єктивної сторони - провини, злочини, також виражається в негативному ставленні до інтересів особистості внаслідок легковажності, самовпевненості або недбалості. У цьому випадку особа, яка вчинила правопорушення, передбачала небезпечний характер своїх дій або бездіяльності, але безпідставно розраховувала на їх відвернення або якщо воно не передбачала настання небезпечних для здоров'я і життя наслідків, хоча при достатньої кваліфікації і необхідної пильності повинна і могла їх передбачити. Прикладами можуть служити наслідки недостатнього обстеження хворого, необережного виконання медичних маніпуляцій або порушень офіційних правил.

Обидва цих дефекту є злочинами, докладно і конкретно розбиралися вище в зв'язку зі статтями Кримінального та Цивільного кодексів. 3.

Лікарські (медичні) помилки (або ятрогении) - дефект, який не відноситься до юридичних понять і не передбачає провини медичного працівника, що встановлюється в процесі спеціального професійного розгляду або навіть судового розслідування. На цьому ми зупинилися вище. 4.

Нещасні випадки (юридично відповідає термінам "випадок", "казус"). Сюди слід віднести рідкісні випадки дії лікарів, коли існує об'єктивна неможливість передбачити наслідки цих дій. Це алергічні, токсичні реакції при застосуванні лікарських засобів або вакцинації, раптова смерть від рефлекторної зупинки серця при його катетеризації чи іншої маніпуляції, в тому випадку, якщо все, що належить в таких випадках, було передбачено. Природно, при відсутності ознак необережності обидва останніх дефекту не є злочинами, проте для вирішення необгрунтованість обвинувачення лікарів проводиться судово-медична експертиза.

Ми вважаємо, що повинна бути виділена ще одна група дефектів медичної діяльності, необхідність у якій виникла в зв'язку з формуванням медичного права та недооцінки значення фактів порушення основних положень медичної етики і лікарської деонтології. Це порушення прав громадян (пацієнта) в області охорони здоров'я і основ медичної етики (на цьому ми зупинимося нижче).

Знання правових та етичних норм, як зазначається в кваліфікованих вимогах до випускника лікувального та педіатричного факультетів, обов'язкові.

Судовий медик П.П. Щеголев64 вважає, що методично більш правильно при проведенні судово-медичної експертизи в зв'язку з неналежним наданням медичної допомоги класифікувати всі види дефектів, розподіляючи на 4 групи. До першої він відносить ненадання медичної допомоги, до решти різні її дефекти: 2) несвоєчасне, 3) недостатнє, 4) неправильне надання медичної допомоги.

Що стосується фінансових порушень лікарем, пов'язаних з наданням медичної допомоги, то це слід відносити не до професійних, а до економічних. Неналежне лікування, навіть при наявності тяжких наслідків, не завжди є підставою для притягнення лікаря або іншого медичного працівника до кримінальної відповідальності. Для цього крім обставин того, що сталося необхідні і певні умови. На думку І. Г. Вермеля65, їх три. 1.

Дії медпрацівника в розглядуваної конкретному випадку були об'єктивно неправильними і суперечили загальноприйнятим і загальновизнаним правилам медицини, офіційним інструкціям і правилам.

Це може стосуватися рішення про термін госпіталізації, виборі лікувального закладу, транспортуванні хворого, призначення та проведення діагностичних і лікувальних методів дослідження, оперативного втручання, виборі і поєднанні лікарських засобів, режим, час виписки зі стаціонару або переведення в інший лікувальний заклад.

Наприклад, лікар при переливанні крові, порушивши інструкцію, не визначив резус-фактор і ін. Сюди слід віднести порушення прав пацієнта, як-то: відсутність інформаційного згоди на проведення оперативного втручання. 2.

Медичний працівник відповідно до отриманої освіти і кваліфікацією повинен був усвідомлювати неправильність своїх дій або бездіяльності і ту шкоду здоров'ю, які вони можуть заподіяти. Як зазначалося вище, це одна з ознак провини - дії з необережності, коли особа, яка його вчинила, передбачала можливість настання суспільно небезпечних наслідків, але легковажно розраховувала на їх відвернення або не передбачала можливості настання таких наслідків, хоча повинна і могла їх передбачити.

Обов'язок розуміти і усвідомлювати неправильність своїх дій повинна поєднуватися з реальною можливістю внаслідок певної суми знань наявності практичних навичок і умінь в нинішній ситуації прийняти правильне рішення і його виконати. 3.

Коли неналежне лікування сприяло настанню серйозних несприятливих наслідків. Наприклад, заподіяння смерті з необережності. Вперше стосовно медичного працівника це передбачено ст. 109, ч. 2, КК РФ. Заподіяння внаслідок неналежного виконання своїх професійним них обов'язків, що призвело до заподіяння тяжкого або середньої шкоди здоров'ю, передбачено ст. 118, ч. 2, 4 КК РФ. При відсутності таких серйозних наслідків кримінальна відповідальність не настає, що не виключає іншої відповідальності (цивільної, дисциплінарної).

Класифікації дефектів медичної допомоги - правові підходи

Поняття "дефекти медичної допомоги" є збірним і використовується в організації охорони здоров'я для кваліфікації діяльності медичних працівників. Під цим поняттям мається на увазі ненадання або неякісне надання медичної допомоги, що полягає в різних порушеннях процесу діагностики, лікування або організації медичної допомоги, які призвели або можуть призвести до погіршення здоров'я пацієнта. Тому поняття "дефект медичної допомоги" тотожне поняттю "неналежне надання медичної допомоги". До дефектів медичної допомоги традиційно відносять і ті випадки неякісної медичної допомоги, які не привели до погіршення здоров'я пацієнта, а лише можуть спричинити подібні наслідки в результаті порушення порядку лікувально-діагностичного процесу. Такий професійний медичний підхід до дефектів медичної допомоги.

Відповідно до юридичними підходами дефект медичної допомоги - завдані шкоди пацієнтові. При наявності небажаного результату медичного втручання у вигляді шкоди, пов'язаної з винним протиправною дією медичних працівників для останніх настає юридична відповідальність.

З позицій юридичної відповідальності підхід до небажаних результатів в медичній практиці єдиний і грунтується на наявності або відсутності шкоди, заподіяної пацієнтові.

У кримінальному праві застосовується поняття "шкода здоров'ю", і для настання кримінальної відповідальності має значення визначення ступеня тяжкості шкоди. Під шкодою, завданою здоров'ю людини, розуміється порушення анатомічної цілості і фізіологічної функції органів і тканин людини в результаті впливу фізичних, хімічних, біологічних і психогенних факторів зовнішнього середовища (Постанова Уряду РФ від 17.08.07 N 522 "Про затвердження Правил визначення ступеня тяжкості шкоди, заподіяної здоров'ю людини").

У цивільному праві використовується поняття "шкоди життю і здоров'ю громадянина", "матеріальна шкода", "моральна шкода".

З урахуванням теоретичної можливості в разі заподіяння шкоди настання і кримінальної та цивільно-правової відповідальності, з огляду на понятійний апарат кримінального і цивільного права, на наш погляд, можна використовувати об'єднане поняття "шкода здоров'ю та життю громадянина, матеріальну та моральну шкоду".

Вважаючи в основу класифікації дефектів медичної допомоги "шкоду здоров'ю та життю громадянина, матеріальну та моральну шкоду", ми пропонуємо таку класифікацію дефектів медичної допомоги.

1. Дефекти медичної допомоги, пов'язані із заподіянням шкоди здоров'ю та життю громадянина, матеріальним і моральною шкодою.

1.1. Дефекти медичної допомоги, що призвели до погіршення стану здоров'я пацієнта (обваження стану хворого, ускладнень), пов'язані з:

1.1.1. необгрунтованою відмовою пацієнту в наданні медичної допомоги;

1.1.2. невиконанням, невчасним або неналежним виконанням необхідних діагностичних і (або) лікувальних заходів;

1.1.3. передчасним припиненням проведення лікувальних заходів;

1.1.4. виконанням непоказаних лікувальних заходів.

1.2. Дефекти медичної допомоги, що призвели до інвалідизації пацієнта, пов'язані з:

1.2.1. необгрунтованою відмовою пацієнту в наданні медичної допомоги;

1.2.2. невиконанням, невчасним або неналежним виконанням необхідних діагностичних і (або) лікувальних заходів;

1.2.3. передчасним припиненням проведення лікувальних заходів;

1.2.4. виконанням непоказаних лікувальних заходів.

1.3. Дефекти медичної допомоги, що призвели до смерті пацієнта, пов'язані з:

1.3.1. необгрунтованою відмовою пацієнту в наданні медичної допомоги;

1.3.2. невиконанням, невчасним або неналежним виконанням необхідних діагностичних і (або) лікувальних заходів;

1.3.3. передчасним припиненням проведення лікувальних заходів;

1.3.4. виконанням непоказаних лікувальних заходів.

1.4. Дефекти медичної допомоги, що призвели до розвитку нового патологічного стану, обумовленого діями медичного персоналу (розвиток ятрогенной патології).

1.5. Дефекти медичної допомоги, що призвели до додаткових фізичним і моральним стражданням, пов'язаним з наданням (ненаданням) медичної допомоги.

1.6. Дефекти медичної допомоги, що призвели до матеріальної шкоди для пацієнта, пов'язаного з:

1.6.1. придбанням пацієнтом лікарських засобів, необхідних для лікування в період перебування в стаціонарі за призначенням лікаря, включених до "Переліку життєво важливих лікарських засобів" або лікарських препаратів, що фінансуються з коштів ОМС;

1.6.2. справлянням плати з застрахованого пацієнта за надану медичну допомогу, передбачену територіальної програмою ОМС;

1.6.3. необгрунтованим подовженням термінів лікування.

Неправильні дії медичних працівників з точки зору сучасної науки і практики, правил і норм надання МП. Неналежне виконання медиком своїх обов'язків, що зумовила неправильну діагностику, лікування і спричинило несприятливий результат.

Надіслати свою хорошу роботу в базу знань просто. Використовуйте форму, розташовану нижче

Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань в своє навчання і роботи, будуть вам дуже вдячні.

Розміщено на http://www.allbest.ru/

Розміщено на http://www.allbest.ru/

Дефекти медичної допомоги

Поняття «дефект медичної допомоги (ДМП)» визначається декількома істотними критеріями:

Судово-медичних експертів цікавлять медичні критерії ДМП, а саме неправильні дії медичних працівників з точки зору сучасної медичної науки і практики, кваліфікації медичних працівників, медичних правил і норм надання медичної допомоги.

Протиправність і неправильність дій не синоніми. Перше поняття є юридичним, друге - медичним, але може стати юридичним, тобто протиправним за певних умов, зокрема після виробництва СМЕ і кваліфікації цих дій як ДМП, які заподіяли шкоду здоров'ю тієї або іншої тяжкості.

Для порушення кримінальної справи неправильні дії медичних працівників підлягають правовій оцінці.

Визначення поняття ДМП повинно формуватися з урахуванням поняття «шкода здоров'ю» і в контексті положень КК та Правил, що стосуються цього терміна. Тому до ДМП слід відносити тільки ті упущення в наданні медичної допомоги, які реально спричинили за собою несприятливі наслідки, причинно пов'язані з цими недоліками.

Дефекти в наданні медичної допомоги - неналежне виконання медичним працівником своїх професійних обов'язків, що зумовила неправильну діагностику, лікування хворого і спричинило несприятливий результат.

загроза життю (небезпечне для життя стан),

значна стійка втрата (загальною) працездатності,

повна втрата професійної працездатності,

зараження ВІЛ-інфекцією або іншим важким інфекційним захворюванням,

тривалий розлад здоров'я.

Сутність ДМП - їх характер, зміст. Вона включає дефекти організації медичної допомоги, дефекти діагностики, дефекти лікування.

Причини ДМП - об'єктивні і суб'єктивні чинники, що зумовили виникнення дефекту.

Дефекти діагностики - неправильне або несвоєчасне встановлення патології у хворого (пошкоджень, захворювань) на різних етапах надання медичної допомоги. Вони включають неправильну (або пізню) діагностику основної патології (її ускладнень), важкою супутньою або попередньої патології.

Дефекти лікування - неправильне або в неповному обсязі надання необхідної медичної допомоги хворому, котра ускладнила протягом наявної у нього патології, або призвело до іншого несприятливого результату.

Дефекти організації - порушення в медичній установі правил, норм і порядку надання медичної допомоги, регламентованих наказами МОЗ, інструкціями та іншими керівними документами. До дефектів організації відносяться:

непідготовленість медичного закладу до кваліфікованого (на його рівні) надання допомоги населенню, це, перш за все недбальство, нерозпорядливість, недостатня кваліфікація керівних посадових осіб, невміння правильно організувати лікувально-діагностичний процес при наявності для цього можливостей:

нераціональний розподіл медичних сил і засобів;

явне порушення положень керівних медичних документів.

ДМП поділяють на дефекти догоспитального і госпітального періодів надання медичної допомоги, з огляду на те, що ці періоди кардинально відрізняються один від одного по стоять перед ними завданням, специфіці, обсягом лікувально-діагностичної допомоги, структурі медичних установ і навіть кваліфікації (спеціалізації) медичного персоналу.

У дошпитальний період здійснюються 1-й етап діагностики і переважно амбулаторне лікування хворих з тими чи іншими захворюваннями, травмою. Цей період представлений швидкою медичною допомогою, травмпункт, поліклініками та деякими іншими медичними установами, не призначеними для надання стаціонарної допомоги.

Першою ланкою госпітального періоду надання медичної допомоги є дільнична лікарня (деякі лазарети, медсанчастини, окремі відомчі медичні заклади). Початком госпітального періоду вважається час надходження хворого, що потребує госпіталізації, в приймальне відділення стаціонару.

Як на догоспітальному, так і на госпітальному етапах надання медичної допомоги допускаються всі 3 види ДМП (організації, діагностики і лікування).

Причини ДМП різноманітні. Їх можна умовно об'єднати в 3 основні блоки:

порушення організаційного порядку;

неповноцінність професійних і моральних якостей медичних працівників та їх дій (або їх бездіяльність);

об'єктивні обставини, які не залежать від медичних працівників і в цілому від медичного закладу, які фактично не можуть належати до ДМП.

Багато що залежить від особистих якостей медичного працівника. Наявність у лікаря високої кваліфікаційної (1-й або вищої) категорії і великий стаж роботи автоматично не є показником високої кваліфікації фахівця.

Неуважне ставлення до хворого може бути кваліфіковано як причина ДМП тільки в разі відсутності поважних причин. Поспішний збір анамнезу, поверхневий огляд хворого, невикористання наявних можливостей діагностики та лікування і т.п. - критерії неуважності. Неуважне ставлення до хворого як причина ДМП повинна розглядатися в якості самостійного фактора лише при дійсно неуважне ставлення лікаря (фельдшера) до хворого. При цьому не мають значення кваліфікація, досвід фахівця.

Технічний прогрес і досягнення в медицині не тільки розширили можливості лікування, але і збільшили ймовірність розвитку несприятливих наслідків для хворих. У різний час їх кваліфікували як «помилки і ускладнення», «лікарські помилки», «помилки з необережності», «нещасний випадок в медицині», «лікарські», «другі хвороби» і ін. Різноманітність термінів вказує на безліч ситуацій при яких ці «помилки» і «дефекти» виникають, а також суперечливість їх оцінок.

В результаті багаторічного вивчення даного питання поруч дослідників було дано єдине визначення «лікарської помилки». На основі аналізу лікарських помилок за матеріалами комісійних експертиз в різних регіонах, розроблена класифікація так званих лікарських справ, запропоновано шляхи об'єктивізації експертизи по «лікарських справ».

Рішення правових питань неможливо без укладення комісійних судово-медичних експертиз щодо правильності надання медичної допомоги.

В останні роки стало якось не прийнято згадувати про те, що судово-медична служба є складовою частиною системи охорони здоров'я і тому повинна служити не тільки правозастосовні органам, а й органам і установам охорони здоров'я. Звідси, як нам представляється, все зростаюче неприйняття з боку персоналу лікувальних установ (і не тільки лікарів) фахівців судово-медичної служби і холодок, нерідко переростає в холодність і навіть прямі конфлікти в стосунках між цими спорідненими елементами, що відбуваються, по суті, з однієї структури. Здавалося б, що найтісніше мало б їх пов'язувати, так це спільна турбота і робота на благо інтересів населення. Однак ця обставина, як правило, не тільки не ріднить, але часто навіть не пов'язує, а нерідко поділяє. Прояви цього роз'єднання, на жаль, різноманітні. Одним з них є аж ніяк не дружня робота з охорони здоров'я населення. І самим наочним прикладом служать експертизи з приводу професійних правопорушень медичних працівників (число яких, зі зрозумілих причин, зростає швидкими темпами в усіх регіонах), при проведенні яких персонал лікувальних установ і судово-медичні експерти, як правило, виявляються на різних полюсах, займаючи по відношенню до конкретної ситуації діаметрально протилежні позиції і часто не тільки не роблячи ніяких спроб [не тільки] домовитися між собою, а й просто не бажаючи зрозуміти один одного. На нашу думку, це відбувається, перш за все, тому, що ні в однієї зі сторін немає достатнього розуміння проблем протилежного боку, а найчастіше розмова відбувається зовсім на різних мовах. Природно, що труднощів в подібних ситуаціях дуже багато як у клініцистів, так і у судових медиків. Перші хочуть, щоб експерти (найчастіше мова йде про групу експертів - експертної комісії) їх зрозуміли, спробували стати на їх місце і погодилися з ними в оцінках самої ситуації і здійснених дій. Судові медики найчастіше і дивляться на ситуацію з інших позицій, часто зовсім іншими очима, і тому нерідко оцінюють результати дій клініцистів негативно. Однак, перш за все експерти хочуть (і, як правило, намагаються) зрозуміти, чому саме так думав і діяв лікар (лікарі) на кожному з етапів діагностичного та лікувального процесів, які були об'єктивні підстави / причини / їх дій і об'єктивні докази правильності оцінок і що випливають із них вчинків. На жаль, саме цього-то в медичних документах або не міститься зовсім, або воно міститься, але в абсолютно недостатньому обсязі. Для того щоб клініцистам були зрозумілі принципи, на яких ґрунтуються судження експертів, потрібно, щоб клініцисти намагалися думати аналогічним чином і могли свої думки втілити в тотожні поняття. Звідси, як ми вважаємо, дуже важливо уніфікувати термінологію, яка застосовується для характеристики подій і вчинків у певних ситуаціях клінічної практики, в чому вирішальна роль має належати судовим медикам, виступаючим перед клініцистами (в першу чергу в інтересах їх самих) в ролі перекладачів з юридичної мови . До слова, далеко не всі серед судових медиків дотримуються тієї ж позиції і так само вибирають і розставляють пріоритети. Не завжди в один і той же термін різні судові медики вкладають однаковий зміст.

Уніфікація термінів стає особливо важливою справою завдяки тому, що склад експертних комісій при проведенні експертиз з приводу професійних правопорушень взагалі дуже різнорідний, до того ж постійно змінюється і дуже потрібно, щоб робота тимчасових соратників стала успішною в якомога коротші терміни. І якщо зміст терміна в правильному з судово-медичної позиції щодо стане зрозуміло клініцисту-експерту, і він з цим тлумаченням погодиться, то тоді цей клініцист стане провідником корисною для експертів точки зору і їх позиції в цілому. Такий підхід може і повинен знайти втілення і в своїй повсякденній роботі експерта-клініциста, і різних його колег і, можливо, навіть їх пацієнтів.

Термінів, які використовуються в цьому розділі судової медицини, досить багато і всі їх, природно, нам проаналізувати не вдасться. На яких же поняттях, з нашої точки зору, слід зупинитися в першу чергу? Серед основоположних в цій галузі знань, на нашу думку, такі як - випадок, ризик, крайня необхідність, помилка, дефект, ятрогенія.

Поняття «помилка» є одним з найбільш уживаних не тільки в медицині, але і в інших областях знань і людської діяльності при оцінці дій і характеристиці якості роботи. Часто поняття «помилка (лікарська помилка)» використовується в розмовах медиків з немедікам, зокрема, з пацієнтами або їх представниками-юристами як противагу поняттю «злочин» з метою пом'якшити значимість несприятливого результату і знизити ступінь провини за нього. Однак існує і зовсім інша точка зору. «Це не злочин, а помилка» (думка Талейрана про дії Наполеона Бонапарта, в якому підкреслено велику значимість несприятливого вчинку і міститься більш висока ступінь осуду). Помилка в праві і ряді інших областей діяльності розглядається як причина якогось прорахунку, несприятливого результату, пов'язаного з неправильною оцінкою наявної інформації, який в даній ситуації, що склалася вже не можна передбачити і попередити, але можна спробувати виправити і тим домогтися потрібного сприятливого результату або хоча б знизити значимість результату несприятливого.

Поняття дефект трактується як недолік, вада. Звідси дефекти в медицині (медичної діяльності, практиці) - це ті несприятливі результати, до яких призводять неправильні, помилкові вчинки, дії. Дефекти в медичній діяльності можуть бути пов'язані з неправильним мисленням (точніше, осмисленням будь-яких фактів) або неправильним дією. Тому нерідко говорять про дефекти лікарського мислення, про дефекти діагностики, лікування, профілактики, медичної документації та інших.

Ризик. Під ризиком взагалі розуміють загрозу чогось, небезпека чогось (ризик для життя, ризик для здоров'я). У сучасній економіці склалося поняття «фінансові ризики». Часто висловлюється точка зору (нам вона здається неправильною), що ризик завжди супроводжує медичної діяльності.

Аналогічним чином нерідко трактують поняття «крайня необхідність». Деякі (в тому числі ряд юристів і судових медиків) часто ці два поняття з'єднують (поєднують) настільки тісно, ​​що в їхній свідомості вони зливаються між собою, стають ніби синонімами і тому вживаються як взаємозамінні. Це абсолютно неправильно і взагалі настільки часте згадування про ці аспекти медичної діяльності ми вважаємо перебільшеним, що викривляє реальну дійсність і тому часто просто недоречним.

Що стосується поняття «випадок» то, як відомо, значення цього терміна в науці, в тому числі і медицині, щонайменше, двояко: 1. Випадок як одиничний факт, спостереження (випадок будь-якої хвороби) і 2. Випадок, як результат випадковості, тобто непередбачуване збіг обставин. У праві випадок також трактується як результат невдалого (несприятливого) збігу обставин, що призводить до якогось несприятливого результату події. У медицині поширене тлумачення поняття «нещасний випадок» для позначення категорії несприятливого результату хвороби, маніпуляції, медичного втручання, при яких не вбачається проявів чиєїсь волі, чийогось втручання в життя і долю конкретної людини. Однак слід зауважити, що прикметник «нещасний» як абсолютно ненаукове, має зникнути з професійного мовлення.

Порівняно новим є поняття «ятрогенія», хоча прикметник «ятрогенний» вже давно увійшло в повсякденну мову медиків. Звідси цей термін став широко (нам представляється, що це необгрунтовано) застосовуватися для позначення майже будь-яких (все-таки частіше йдеться про несприятливі) наслідків, що виникають у медичній практиці в результаті дій медичного персоналу. Ми вважаємо, що про ятрогении слід говорити тільки тоді і в тому відношенні, коли у пацієнта в результаті дій медичних працівників виникає зовсім нове, якісно інше, ніж попередні, що були раніше, патологічний стан, якого без втручання медичних працівників бути не могло.

На нашу думку, тільки при такому, зовсім однаковому підході до до обставин можливо детальне вивчення виникаючих явищ з клінічних і з судово-медичних позицій, з'ясування причин їх виникнення і можливостей попередження несприятливих наслідків.

У США щорічно в зв'язку з вчиненням так званих «лікарських помилок» гине 100.000 пацієнтів. Ця цифра з дивовижною постійністю, але без вказівки джерела інформації переходить зі статті в статтю, з репортажу в репортаж, які зачіпають досить «гарячу» для медицини тему - якість надання медичної допомоги.

Кожного з судових медиків, які представляють себе приблизну кількість судово-медичних і патологоанатомічних розтинів в країні і число судово-медичних експертиз по т.зв. «Лікарських справ», звичайно, здивує таке високе число дефектів надання медичної допомоги зі смертельними наслідками у американських колег.

За аналогією з ростом числа цивільних справ у великих містах, тривогу американського медичного співтовариства викликає зростання випадків кримінального переслідування медичного персоналу. Правда, масштаби цього зростання не настільки великі. Проте, в 1995 р до кримінальної відповідальності в країні було залучено 10 лікарів, що змусило Американську медичну Асоціацію (АМА) публічно висловити тривогу з цього приводу і підкреслити всі складності і специфіку оцінки роботи лікаря з точки зору права.

Наступні публікації посилили громадський інтерес до проблеми. Наприклад, 29.11.1999 р Інститут Медицини Національної Академії Наук (NAS) опублікував звіт під заголовком «Людині властиво помилятися», в якому зазначив, що «лікарські помилки» є в США причиною смерті від 44.000 до 98.000 хворих щорічно. Це не могло не викликати реакції в вищих ешелонах влади країни аж про необхідність підвищення якості медичної допомоги.

Причини зростання випадків кримінального переслідування американські медики і юристи бачать не тільки в активізації населення, в широкому застосуванні агресивних, інвазивних методів з грізними ускладненнями, але і в зростанні числа недобросовісних лікарів, які практикують незважаючи на призупинення або обмеження умов дії ліцензії. Зважаючи на обмеженість повноважень видають ліцензії кримінальне переслідування залишається останньою мірою для припинення незаконної діяльності. Ймовірно, і у нас в країні ситуація може мати аналогії і стати причиною зростання прокурорських перевірок і кримінальних справ стосовно медперсоналу.

Американських колег турбує й інша сторона зростання кримінальних справ і громадського резонансу цієї проблеми. Вони очікують падіння престижу лікарської професії, поступове ігнорування того, що робота сумлінного лікаря виключно відповідальна, високо ризикована і складна. Очікуване наслідок падіння престижу - це посилення кримінальних санкцій до підсудних.

При юридичній оцінці дій медперсоналу правоохоронні органи США стикаються з тими ж проблемами, наприклад, відсутність і особлива складність критеріїв оцінки медичної діяльності. В американській юридичній літературі існують визначення недбалості, однак медичні критерії цього поняття, як відзначають багато, поки недосконалі.

Американське правосуддя встановлює 4 умови настання відповідальності: факт шкоди, неправомірність дій, прямого причинного зв'язку між ними і провину. Каменем спотикання для всіх учасників процесу є дійсно найбільш складні питання - встановлення причинного зв'язку і ознак неправомірності. З аналогіями ми зіткнулися і в визначеннях цих понять. Наприклад, в одному з юридичних словників (Black s Law Dictionary, 1990): «причина означає те, без чого слідство неможливо»; «Стандарт допомоги - це ступінь турботи (обачності), яку розумна людина повинна проявити в тих же самих або подібних обставинах».

Для нас цікавий процес встановлення ознак неправомірності. У зв'язку з цим звертає на себе увагу висловлювання юриста Олівера Холмса: «... лікар відповідальний за необачне поводження не менш, ніж інші люди. Тому злочинна недбалість повинна встановлюватися, як і в цивільному праві, за допомогою т.зв. зовнішнього стандарту. А саме, присяжним має бути продемонстровано, як би діяв розумний лікар в таких же обставинах ».

Як і у нас, американське кримінальне право визначає 2 види необережної провини: недбалість і «нерозсудливість» (легковажність). Теоретичного обгрунтування відмінностей між ними присвячений великий матеріал. Однак багато хто відзначає, що суди не так педантично ставляться до правовим змістом цих понять і тонкощам термінології; нерідко вони ігнорують і те, що прояв легковажності представляє велику соціальну небезпеку.

Комісійна судово-медична експертиза при розслідуванні кримінальних справ в США не є категорично необхідною дією (?!). Багато авторів змушені лише висловлювати побажання, щоб медична експертиза стала обов'язковою при судовому розгляді подібних справ.

Іншим чинником, що знижує об'єктивність підходу і підвищує шанси потерпілого, є розгляд «лікарських справ» судом присяжних. На думку американських колег - судових медиків і юристів - присяжні звертають увагу на психологічну, а не на фактичну сторону справи, тому такі важливі умови, як причина і неправомірність йдуть у них на другий план. Кожен з них судить лише про те, що в змозі зрозуміти, а тому вердикт не завжди досягає справедливості. В умовах правової реформи в нашій країні ця думка американських медиків і юристів повчально і, мабуть, повинно бути враховано при розширенні сфери дії судів присяжних.

Багато спільного можна знайти при аналізі за нозологічними формами та суті дефектів. Обвинувальні вироки при перфорації матки, неналежне ведення пологів, ліпосакції амбулаторних хворих, дефектному розташуванні катетерів в судинах, дефектному веденні наркозу не є рідкістю.

Аналіз цієї інформації показує, що за 20 останніх років винними в зв'язку з неналежним наданням медичної допомоги в суді 1 інстанції визнані 80% підсудних, 25% з яких визнані невинними апеляційною інстанцією, а стільки ж (25%) не використовували можливості апеляції. Чи виправдані судом 20% підсудних. Навіть такий загальний аналіз демонструє багато схожого з аналогічними випадками неналежного ОМП: за нозологічними формами, типовим дефектам ОМП, причин, мотивів дефектів, формі провини.

Однак ми не маємо можливості провести порівняння інформації за результатами судового розгляду: інформація про кількість, істоту обвинувальних і виправдувальних вироків, про рішення апеляційних інстанцій не реєструється, не публікується, не аналізується. Виходить, що ми ігноруємо вельми важливий принцип для профілактики правопорушень в медицині: «знає вже захищений».

Викладене демонструє необхідність поглибленого вивчення судово-медичних і правових аспектів проблеми неналежного надання медичної допомоги, а порівняння вітчизняного та зарубіжного досвіду дозволяє обрати оптимальний шлях з використанням позитивних сторін і винятком можливих помилок.

медичний працівник обов'язок несприятливий результат

1. Акопов В.І. Медичне право в питаннях і відповідях. - М., 2000. - 204 с.

2. Амосов Н.М. Думки і серце. - К .: Радянський письменник, 1965. - 226 с.

3. Бобров О.Е. До питання про перспективи розвитку хірургії України в ХХI столітті // Хірургія України. - 2002. - №3. - С. 5-6.

4. Буянов Е.Н., Янковський В.Е. Перспективи розвитку і вдосконалення судово-медичної служби РФ (Матеріали V Всеросійського з'їзду судових медиків). - Астрахань, 2000. - С. 72-74.

Експертиза якості надання медичної допомоги

Експертиза якості надання медичних послуг є найважливішим аспектом отримання населенням належної медичної помощі.Дефекти надання медичної допомоги можуть стати підставою для залучення медичного працівників до різних видів юридичної відповідальності: кримінальної, цивільно-правової, адміністративної та дисциплінарної. Будь-який лікар повинен чітко знати не тільки свої права і обов'язки, а й права пацієнта при наданні йому медичної допомоги, а також мати уявлення про ту відповідальність, яку він несе за невиконання або неналежне виконання своїх професійних обов'язків.

В нашій країні тривалий час була відсутня правова регламентація діяльності медичних працівників. Певні зміни в суспільстві, прогрес медицини, поява поряд з державною, муніципальної та приватної систем охорони здоров'я, ставлять на вищий щабель потреба вдосконалення та інших, пов'язаних з медичною діяльністю галузей суспільних відносин, в тому числі і права.

Дефекти надання медичної допомоги можуть стати підставою для залучення медичного працівників до різних видів юридичної відповідальності: кримінальної, цивільно-правової, адміністративної та дисциплінарної. Будь-який лікар повинен чітко знати не тільки свої права і обов'язки, а й права пацієнта при наданні йому медичної допомоги, а також мати уявлення про ту відповідальність, яку він несе за невиконання або неналежне виконання своїх професійних обов'язків.

Експертиза якості надання медичних послуг є однією з найбільш складних і відповідальних серед інших видів судово-медичних експертиз. Найбільші труднощі виникають при аналізі дефектів надання медичної допомоги і встановлення ступеня їх впливу на несприятливий результат хвороби. Компетентний висновок судово-медичної експертизи дозволяє слідству і суду дати правову оцінку діям медичного працівника, визначити ступінь відповідальності і, при наявності провини, міру відповідальності покарання.

Дефекти ведення первинної медичної документації

Оскільки первинна медична документація є основним документом експертної оцінки наявності або відсутності дефектів надання медичної послуги, то виявлення дефектів її ведення не є самоціллю. Характер і ступінь виявлених дефектів ведення медичної документації є кардинальним моментом у вирішенні питання про можливість оцінки дефектності надання самої медичної послуги.

У разі, коли дефекти ведення первинної медичної документації відсутні або вони мають обмежений, несуттєвий характер, не виникає перешкод до об'єктивної оцінки якості надання медичної допомоги. Коли ж дефекти істотні, то об'єктивна оцінка, будь-якого з етапів надання медичної допомоги або надання її в цілому стає скрутної або практично неможливою. У цих випадках первинна медична документація втрачає одну зі своїх головних складових - юридичну.

Вимога належного ведення первинної медичної документації регламентовано як відповідним наказом та інструкціями, функціональними обов'язками медичних працівників і, нарешті, звичаями і традиціями ділового обороту, сформованого в галузі медичної науки і клінічної практики. Дефекти ведення медичної документації завжди свідчить про несумлінне, недбале, т. Е. Неналежне ставлення медичного персоналу до своїх службових обов'язків, про нехтування реальної можливості оформити медичний документ належним чином.

У випадках, коли грубі дефекти ведення первинної медичної документації не дозволяють оцінити якість надання самої медичної послуги, на увазі втрати доказової бази можливого правопорушення, це тягне істотне порушення прав і законних інтересів пацієнта. В цьому випадку може і повинна наставати кримінальна відповідальність за статтею 293 КК РФ - недбалість.

Звичайно, є істотна різниця при експертній оцінці ведення первинної медичної документації, в залежності від мають місце дефектів. Неповнота заповнення паспортної частини документації, наприклад, відсутність вказівок на місце проживання хворого, природно, не викликає позитивних людських емоцій у перевіряючих. До речі, в системі обов'язкового страхування навіть такі дефекти тягнуть за собою штрафні санкції з боку страховика - страхової медичної організації / Лист ФОМС Росії від 28. 06. 1994 року N 3-1354 /. Разом з тим, належне ведення медичної документації може з'явитися достатню доказову базу для експертного висновку про відсутність дефектів при наданні медичної допомоги і тим самим сприяти захисту честі та гідності медичного працівника при необгрунтованих претензії, скарги і позови.

ЮРИДИЧНА ОЦІНКА ДЕФЕКТІВ НАДАННЯ

МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

У зв'язку з введенням в ГК новаційною дефініції «послуга», суть якої полягає в здійсненні певних дій або здійснення певної діяльності, виникає питання про можливість і характер застосування до послуги таких понять і норм, як належну якість, явні і приховані недоліки, суттєві недоліки, терміни їх виявлення і усунення, терміни позовної давності тощо.

Основні споживчі вимоги до якості послуг передбачені в державних стандартах РФ. Однак ці вимоги мають різну юридичну силу. Надані послуги повинні задовольняти вимогам безпеки. Державний стандарт РФ ГОСТ Р 1. 0-92 визначає безпеку як «... відсутність неприпустимого ризику, пов'язаного з можливістю нанесення збитку». Вимога з безпеки послуг є обов'язковим для всіх виконавців. Інші характеристики і норми якості послуг носять рекомендаційний характер і не мають обов'язкової юридичної сили.

Всесвітня Організація Охорони здоров'я дає наступне визначення якісної медичної допомоги: «Кожен пацієнт повинен отримувати такий комплекс діагностичної та терапевтичної допомоги, який би привів до оптимальних для здоров'я пацієнта результатами відповідно до рівня медичної науки і такими біологічними факторами, як його вік, захворювання, супутній вторинний діагноз, реакція на можливе лікування і інші споріднені чинники; при цьому для досягнення такого результату повинні бути притягнуті мінімальні кошти, ризик додаткового травмування або непрацездатності, повинен бути мінімальним; пацієнт повинен отримувати максимальне задоволення від процесу надання медичної допомоги, оптимальним має бути і взаємодія пацієнта з системою медичної допомоги, а також отримані результати ».

Державна Дума РФ у своїй постанові від 27 січня 1999 роки так визначає якість медичної допомоги: «Сукупність властивостей, які характеризують медичні технології та результати їх застосування, відповідність медичної допомоги сучасному рівню медичної науки, стандартам якості медичної допомоги, встановленими центральним органом виконавчої влади в області та охорони здоров'я, і ​​потребам пацієнта ».

Таким чином, головним критерієм якості є належне виконання медичної послуги, що і повинно бути предметом з'ясування. Неналежним чином надана медична послуга є завжди неякісною.

Слід погодитися з А. В. Тихомирова / 1998 /, що що при оцінці якості надання медичної допомоги слід керуватися звичаями медичної практики, тобто перевіреними практикою непорушними істинами медичної професії, загальновизнаними і загальноприйнятими правилами медицини, або переданими усно або наочно між колегами по професії, або викладеними в джерелах інформації. Джерелами інформації можуть бути спеціальні правила, інструкції, акти професійних об'єднань носіїв медичних спеціальностей, посилання на які може міститися в законі, і, нарешті, в стандартах надання медичної допомоги.

Такі стандарти розробляються Міністерством охорони здоров'я РФ, комітетами з охорони здоров'я суб'єктів Федерації, а також деякими великими лікувально-профілактичними установами Росії. В останні роки стандарти надання медичної допомоги створені як для окремих носіїв медичної спеціальності - акушерів-гінекологів / Наказ МОЗ України 5. 11. 98 р № 323 «Про галузевих стандартах обсягів акушерсько-гінекологічної допомоги» /, хірургів / Наказ Комітету охорони здоров'я адміністрації СПб № 26-п від 25. 01. 2001р. "0 єдиної хірургічної тактики і діагностиці і лікування гострих захворювань черевної порожнини" /, так і для надання стаціонарної медичної допомоги в цілому. Так Центральної Медико-санітарної Частиною - 122 М3 РФ в 1999 році розроблені «Стандарти надання стаціонарної медичної допомоги». У них дається перелік обов'язкових діагностичних досліджень / лабораторних, інструментально-діагностичних /, їх кратності, перелік обов'язкових лікувальних процедур і впливів, а також необхідних консультацій фахівців. У «Стандартах» вказується, що обов'язковий перелік діагностичних та лікувальних процедур і впливів є мінімальним обсягом медичної допомоги, що не виключає застосування додаткових досліджень для диференціального діагнозу.

Деталізація медичних стандартів дозволяє формувати більш конкретний рівень медичних послуг та вимог до результатів лікування, зіставити отриманий результат з якістю надання медичної допомоги.

Дефект надання медичної допомоги - ето порушення лікувально-діагностичного процесу, організаційно-технічних заходів, санітарно-протиепідемічного режиму, лікарського забезпечення на одному або декількох етапах надання медичної допомоги / достаціонарний, стаціонарний і постстаціонарном /, що виражається в невиконанні встановлених норм, правил, звичаїв і традицій ділового обороту, прийнятого в медичній практиці, недотриманні медичних технологій, стандартів або результатів їх виконання, які спричинили або не призвели до заподіяння шкоди пацієнту.

Класифікація дефектів надання медичної допомоги на будь-якому з її етапів може виглядати наступним чином:

  1. Дефекти медичної тактики:
    • Необгрунтовану відмову в госпіталізації;
    • Пізніше напрямок на стаціонарне лікування;
    • Передчасна виписка хворого;
    • Евакуація не за призначенням, пов'язана з неадекватним вибором етапу надання кваліфікованої або спеціалізованої медичної допомоги;
    • Неадекватний вибір сил і засобів евакуації;
    • Неправильно обраний метод діагностики, лікування або їх послідовності;
    • Інші дефекти.
  • Неправильне транспортування хворого або пораненого;
  • Інші дефекти.
  • Не проведення показаних в даному конкретному випадку мінімально необхідних обов'язкових діагностичних досліджень;
  • Не проведення показаних в разі диференціальної діагностики необхідних додаткових діагностичних досліджень;
  • Неправильна інтерпретація результатів діагностичних досліджень / фізикальних, лабораторних, інструментальних / і як можливий результат цього:

а / нераспознавание основного / всіх або одного з конкуруючих,

поєднаних, фонових / захворювання;

б / нераспознаніе ведучого / в разі летального результату - смертельного / ускладнення;

в / пізня діагностика основного захворювання або провідного ускладнення

г / неправильна оцінка тяжкості стану хворого;

д / гіпердіагностика захворювань;

- технічні дефекти при проведенні діагностичних досліджень;

4. Дефекти лікування:

  • Несвоєчасне або не в повному обсязі проведене медикаментозне лікування;
  • Проведення протипоказаного медикаментозного лікування;
  • Неправильна методика проведення медикаментозного лікування / неадекватність типу і дози впливу, шляхів і порядку введення, недообліку можливості побічних реакцій, несумісності препаратів /;
  • Проведення протипоказаного хірургічного лікування;
  • Необгрунтованість показань до хірургічного втручання;
  • Технічні дефекти на етапі підготовки до операції / неадекватне анестезіологічне посібник /, самого оперативного втручання н в період післяопераційного лікування / неправильно вироблені перев'язки і інші хірургічні маніпуляції /;
  • Інші дефекти.

За традицією, що склалася оцінку дефектів надання медичної допомоги проводить судово-медична експертиза. Якщо правоприменителя цікавлять факти і обставини, для встановлення яких на основі спеціальних знань необхідно провести дослідження, то призначається експертиза.

У кримінальному судочинстві експерт - особа, що володіє спеціальними знаннями в науці, техніці, мистецтві та ремеслі, яким органи розслідування і суд доручають дослідження певних обставин справи на основі його спеціальних знань. У разі призначення судово-медичної експертизи, експерт повинен володіти спеціальними знаннями в галузі судової медицини.

Об'єктом такої експертизи є встановлення розміру заподіяної шкоди здоров'я при наданні медичної допомоги, так само як встановлення або відсутність шкоди, здоров'ю пацієнта.

Завданнями такого роду експертиз є: встановлення механізму походження несприятливого наслідки надання медичної допомоги, виявлення дефектів її надання, причинних зв'язків наслідків і дефектів надання медичної допомоги, відповідність дій медичних працівників обставинам, в яких вони відбуваються.

Ускладнення, що виникли при виробництві операцій або застосуванні складних сучасних методик діагностики кваліфікуються як шкода здоров'ю, якщо вони стали наслідком дефектів зазначених лікарських втручань. У цих випадках тяжкість шкоди здоров'ю, обумовлену такими ускладненнями, визначає відповідно до положень цих Правил / п. 20 /.

Встановлення дефектів медичних втручань при цьому здійснюють комісійно / п. 20 Правил /.

Ускладнення операцій або застосованих складних методів діагностики при відсутності дефектів їх виконання, що є наслідком інших причин / тяжкість стану хворого, непередбачені особливості реакцій хворого та ін. /, Не підлягають судово-медичної оцінки тяжкості шкоди здоров'ю / п. 2О Правил /.

Фактичні дані, отриманого шляхом експертного дослідження, відображаються в процесуальному документі - висновку експерта.

Підсумовуючи все вище сказане, висновки експертизи повинні бути придатними для подальшої юридичної кваліфікації і в найзагальнішому вигляді їх можна представити таким чином:

  1. Дефектів надання медичної допомоги не виявлено, Наявні у хворого несприятливі наслідки / вказати які / не пов'язані з дефектами надання медичної допомоги, а обумовлені / вказати причини їх розвитку /. Медичну допомогу надано якісно.
  2. Виявлено дефекти надання медичної допомоги / вказати конкретно які, їх вид, етап медичної допомоги /. Однак, ці дефекти в причинному зв'язку з несприятливими наслідками для хворого не перебувають. Ці наслідки обумовлені іншими причинами / вказати якими /. Медична допомога умовно неякісна.
  3. Виявлено дефекти надання медичної допомоги, але об'єктивно / вказати причини / встановити їх причинний зв'язок з несприятливими наслідками не представлялося можливим. Виявлені дефекти вплинули на результат / вказати ступінь впливу, об'єктивно обґрунтувавши її /. Медична допомога умовно / безумовно надана неякісно.
  4. Виявлено дефекти надання медичної допомоги / вказати конкретно які, їх вид, етап медичної допомоги /. Ці дефекти знаходяться в прямому причинному зв'язку з несприятливими наслідками для хворого. Медична допомога безумовно неякісна.
  5. Виявлено дефекти надання медичної допомоги / вказати конкретно які, їх вид, етап медичної допомоги /. Внаслідок дефектів медичної допомоги пацієнту заподіяно шкоду здоров'ю / вказати ступінь шкоди і кваліфікуючу ознаку відповідно до «Правил» /.
  6. Виявити дефекти надання медичної допомоги і встановити їх зв'язок з несприятливим наслідком для хворого не виявилося можливим в зв'язку з дефектами ведення наданої експертам медичної документації / вказати дефекти ведення медичної документації, що не дозволяють об'єктивно оцінити якість надання медичної допомоги і відповісти на поставлені запитання /.

Питання наявності чи відсутності дефектів надання медичної допомоги та їх зв'язку з несприятливими наслідками для пацієнта найбільш часто ставляться перед судово-медичними експертними комісіями органами слідства і судом. Вирішення цих питань багато в чому визначає подальшу юридичну оцінку дій / бездіяльності / медичних працівників.

Про актуальність вирішення зазначених завдань каже зростання кількості судово-медичних експертиз по «лікарських справ» за останні роки в багатьох експертних установах.

ВИСНОВОК

Право людини на здоров'я фактично є право на отримання належної медичної допомоги. Це право гарантується статтею 41 Конституції Російської Федерації, а також Основами законодавства про охорону здоров'я громадян в РФ.

Пацієнт Росії має досить широким спектром прав при отриманні медичної допомоги. На жаль, ми часто бачимо попрання цих прав в нашій країні. Сфера охорони здоров'я в останні роки швидко комерціалізується, знижується якість і обсяг гарантованої безплатної медичної допомоги. Цей факт призводить до постійного зростання числа скарг, позовів пацієнтів, пов'язаних з неналежним виконанням медичної послуги.

Таким чином, експертиза якості надання медичних послуг є найважливішим аспектом отримання населенням належної медичної допомоги.

Дефекти надання медичної допомоги загальні поняття класифікаціяКонституція Російської Федерації в ст. 41 закріплює право громадян на охорону здоров'я і на медичну допомогу. У Концепції розвитку охорони здоров'я і медичної науки в РФ надання якісної і доступної медичної допомоги населенню проголошується в якості однієї з найважливіших завдань.

Проте, останнім часом пацієнти або їх родичі все частіше звертаються до суду з вимогами про відшкодування шкоди життю і здоров'ю, заподіяної внаслідок неналежного надання медичної допомоги. Однією з поширених причин несприятливих результатів надання медичної допомоги є початкові дефекти діагностики захворювань і станів пацієнта. Що ж таке дефекти діагностики і чи має право пацієнт в подібних випадках звернутися до суду?

Що ж таке дефекти діагностики при наданні медичної допомоги?

Дефекти надання медичної допомоги загальні поняття класифікаціяУ чинному законодавстві в галузі охорони здоров'я відсутні легальні визначення таких термінів, як: «дефекти діагностики», «дефекти надання медичної допомоги». У ст. 2 Федерального закону від 21.11.2011 р № 323-ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації» (далі - Закон про основи охорони здоров'я громадян) міститься дефініція лише категорії «діагностика», яка розглядається як комплекс медичних втручань, спрямованих на розпізнавання станів або встановлення факту наявності або відсутності захворювань, що здійснюються за допомогою збору та аналізу скарг пацієнта, даних його анамнезу та огляду, проведення лабораторних, інструментальних та інших досліджень з метою визначення діагнозу, вибору заходів з лікування пацієнта і (або) контролю за здійсненням цих заходів.

Діагностика є однією зі складових медичної послуги, поряд з профілактикою, лікуванням та медичною реабілітацією, що випливає з визначення медичної послуги, яке міститься також в ст. 2 Закону про основи охорони здоров'я громадян. Медична послуга розглядається як комплекс медичних втручань, спрямованих на профілактику, діагностику та лікування захворювань, медичну реабілітацію та мають самостійне закінчене значення. Під дефектом ж розуміють, як відомо, будь-якої вада, недолік, недолік.

Класифікація дефектів діагностики

Дефекти надання медичної допомоги загальні поняття класифікаціяДефекти діагностики можуть бути вкрай різноманітні. Відповідно до класифікації, розробленої І.В. Тимофєєвим в 1999 р, прийнято виділяти такі основні види дефектів діагностики:

  • Чи не розпізнано основне захворювання;
  • Чи не розпізнані одне або все фонові захворювання;
  • Чи не розпізнано провідне (в разі летального результату - смертельне) ускладнення;
  • Чи не розпізнано супутнє захворювання;
  • Пізня діагностика основного захворювання;
  • Пізня діагностика одного або всіх поєднаних або фонових захворювань;
  • Пізня діагностика провідного (в разі летального результату - смертельного) ускладнення;
  • Несприятливі наслідки діагностичних заходів та ін.

Правова оцінка дефектів і недоліків медичної допомоги

Дефекти надання медичної допомоги загальні поняття класифікаціяТермін «дефекти діагностики» необхідно співвідносити перш за все з поняттям «недоліки надання медичної допомоги», «недоліки медичної послуги». Відповідно до Закону РФ від 07.02.1992 р № 2300-1 «Про захист прав споживачів» (далі - Закон про захист прав споживачів) недолік послуги є невідповідність послуги обов'язковим вимогам, передбаченим законом або умовами договору (при їх відсутності або неповноті умов звичайно ставляться вимогам), або цілям, для яких послуга такого роду звичайно використовується, або цілям, про які виконавець був поставлений до відома споживачем при укладенні договору. Таким чином, недолік послуги містить в собі елементи протиправності в діях або бездіяльність медичної організації, що часто призводить до заподіяння пацієнту неправомірного шкоди, яка підлягає відшкодуванню відповідно до Цивільного кодексу РФ.

Одним з критеріїв нестачі медичної послуги є оцінка її якості. Чи не якісність медичної послуги нерідко призводить до виявлення недоліків в її наданні, однак, важливу роль відіграє правова оцінка якості медичної допомоги.

Дефекти надання медичної допомоги загальні поняття класифікаціяЗакон про основи охорони здоров'я громадян у ст. 2 розглядає якість медичної допомоги як сукупність наступних характеристик:

  • Своєчасність надання медичної допомоги;
  • Правильність вибору методів профілактики, діагностики, лікування і реабілітації при наданні медичної допомоги;
  • Ступінь досягнення запланованого результату.

Необхідно відзначити, що визначення якості медичної допомоги, дане законодавцем, навряд чи варто вважати повним, воно також, як вважає автор, має ваду, недолік у змісті. Відзначимо, принаймні, один з найяскравіших: у визначенні говориться лише про правильність вибору методу профілактики, діагностики, лікування, реабілітації, але нічого не сказано про правильність виконання цього методу. Навіть некомпетентному в сфері медицини людині не може не бути очевидним, що фактично надану лікування є одним з найважливіших компонентів підсумкової характеристики наданої медичної допомоги.

У зв'язку з вищесказаним, при оцінці якості наданої медичний послуги варто скоріше виходити з положень базового законодавства (Цивільного кодексу РФ, Закону про захист прав споживачів, пр.), Згідно з яким якість послуги має відповідати меті, заради якої така послуга зазвичай виявляється. Метою надання медичної послуги відповідно до Закону про основи охорони здоров'я громадян є усунення або полегшення проявів захворювання (захворювань) або станів пацієнта, відновлення або поліпшення його здоров'я, працездатності і якості життя.

Дефекти надання медичної допомоги загальні поняття класифікаціяУ той же час дефект надання медичної допомоги далеко не завжди свідчить про протиправність дій (бездіяльності) медичної організації, оскільки їх виникнення далеко не завжди пов'язане з суб'єктивними факторами, до яких відносяться, наприклад: неуважне ставлення до пацієнта; недостатня кваліфікація медичного працівника; невиконання вимог, що стосуються надання медичної послуги, які, визначені, наприклад, стандартами надання медичної допомоги. У разі невиконання вимог певного стандарту медичної допомоги, затвердженого відповідним наказом МОЗ РФ, надана медична послуга може бути визнана неналежної якості за ознакою неправильності вибору методів діагностики і лікування, і ін.

Дефекти діагностики можуть бути викликані і певними об'єктивними причинами. Відповідно до класифікації, розробленої І.В. Тимофєєвим, до об'єктивних причин виникнення дефектів надання медичної допомоги відносяться:

  • Складні умови надання допомоги в районі знаходження хворого (пораненого, потерпілого);
  • Блискавична форма або атиповий перебіг хвороби (ускладнення);
  • Відсутність необхідних коштів діагностики;
  • Алкогольне (токсичний, медикаментозне, наркотичне) сп'яніння хворого (пораненого, потерпілого);
  • Обмежені межі діагностичних можливостей конкретного методу обстеження хворого (пораненого) при неможливості застосування інших методів;
  • Короткочасність перебування хворого (пораненого) в лікувальному закладі;
  • Перевантаження лікувального закладу хворими (пораненими) і ін.

У тому випадку, якщо причинами дефектів діагностики стають об'єктивні чинники, які залежать від медичної організації, а медичний ризик при наданні медичної послуги є обґрунтованим, підстав для настання відповідальності медичної організації (медичного працівника) немає, оскільки послуга в подібних випадках буде надана якісно, ​​а шкода буде правомірним. Дефекти надання медичної допомоги в таких випадках не будуть недоліками медичної послуги.

Дефекти надання медичної допомоги загальні поняття класифікаціяУ той же час хочеться звернути увагу на те, що нерідко пацієнти або їх родичі звертаються до суду з вимогами про відшкодування шкоди, заподіяної життю і здоров'ю, внаслідок, що сталася, на їхню думку, лікарської помилки. Проте в чинному законодавстві відсутня дефініція терміну «лікарська помилка», немає єдності думок і в науковому середовищі. Однак, найбільш усталеним є визначення, запропоноване професором І.В. Давидовським ще в 1941 році, згідно з яким лікарська помилка - це добровільне оману лікаря, засноване на недосконалість сучасного стану медичної науки та методів її дослідження, або викликане особливостями перебігу захворювання певного хворого, або пояснюване недоліками знань, досвіду лікаря, але без елементів халатності, недбалості , професійного невігластва. Схожої точки зору дотримуються І.Ф. Огарков, Ю.Д. Сергєєв і інші заслужені юристи в області медичного права. Отже, лікарські помилки необхідно розглядати саме як безвіновной недоліки надання медичної допомоги.

Зовсім інший підхід до визначення категорії «лікарська помилка» простежується останнім часом в ряді законопроектів. Так, Проект Федерального закону про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації в ст. 92 визначав лікарську помилку як допущене порушення якості або безпеки наданої медичної послуги, а так само інший її недолік незалежно від провини медичної організації і її працівників. Однак в остаточній редакції Закону дане визначення відсутнє, що пов'язано, мабуть, з широкими дискусіями, які були їм викликані.

Проект Федерального Закону про обов'язкове страхування медичних працівників при наданні медичної допомоги вводить визначення лікарської помилки, відповідно до якого лікарська помилка - це дія або бездіяльність медичної організації, а так само дію або бездіяльність її медичного працівника, що спричинило, незалежно від провини медичної організації і її медичного працівника, заподіяння шкоди життю та здоров'ю пацієнта при наданні йому медичної допомоги. На поточний момент часу вказаний вище законопроект як і раніше знаходиться на стадії розробки і нормативної сили не має, тому в даній статті термін «лікарська помилка» розглядається в іншому контексті.

Лікарські помилки містять в собі певні дефекти медичної допомоги, недоліки медичної послуги, які викликані об'єктивними факторами, але часто допускаються в умовах необгрунтованого медичного ризику. Найбільш істотною відмінністю лікарських помилок від інших недоліків медичної допомоги є відсутність провини медичної організації (медичного працівника) в їх виникненні. Таким чином, поняття «дефект надання медичної допомоги» є більш широким за змістом, ніж недоліки медичної допомоги, і вбирає його в себе. Лікарські помилки необхідно розглядати як частину недоліків: частина можливих недоліків при наданні медичної допомоги, але не містить в собі елементів провини.

Як захистити свої права в разі виникнення дефектів діагностики?

Дефекти надання медичної допомоги загальні поняття класифікаціяСтаття 19 Закону про основи охорони здоров'я громадян відносить до прав пацієнта «відшкодування шкоди, заподіяної здоров'ю при наданні пацієнтові медичної допомоги». У ст. 98 ФЗ № 323-ФЗ передбачається, що медичні організації, медичні працівники та фармацевтичні працівники несуть відповідальність відповідно до законодавства Російської Федерації за порушення прав у сфері охорони здоров'я, заподіяння шкоди життю та (або) здоров'ю при наданні громадянам медичної допомоги.

З точки зору чинного законодавства дефекти діагностики карані в тому випадку, якщо вони настали внаслідок неправомірних дій медичних працівників, супроводжуються заподіянням неправомірного шкоди і спричинили за собою негативні наслідки для життя і (або) здоров'я пацієнта. Останні можуть розглядатися як правопорушення відповідно до ГК РФ, а з позицій КК РФ - як необережні злочини.

Кримінальна відповідальність медичних працівників

Дефекти надання медичної допомоги загальні поняття класифікаціяЛікуючий лікар, інші медичні працівники можуть бути притягнуті до кримінальної відповідальності за заподіяння шкоди здоров'ю пацієнта внаслідок допущених дефектів при наданні медичної допомоги, зокрема дефектів діагностики. Прикладами статей, за якими може бути кваліфіковано даний злочин є: ч. 2 ст. 109 КК РФ (спричинення смерті особі внаслідок неналежного виконання особою своїх професійних обов'язків), ч. 2 ст. 118 КК РФ (спричинення тяжкої шкоди здоров'ю з необережності внаслідок неналежного виконання особою своїх професійних обов'язків) і ін.

Підставами для настання кримінальної відповідальності медичного працівника є наступ шкідливих наслідків, які були наслідком діяння медичного працівника при наявності помилки думки, за умови встановлення нестачі знань, досвіду, породжених медичним неуцтвом, неуважністю і недбалістю, а також наявність причинно-наслідкового зв'язку між діями медичного працівника і негативними наслідками для здоров'я пацієнта або смерті пацієнта.

Професійне злочин, скоєний медичним працівником при виконанні своїх професійних обов'язків - це порушення медичним працівником, який виконує свої професійні обов'язки, правил, вимог, інструкцій, методик діагностування, лікування та профілактики конкретних захворювань, що призвело з необережності заподіяння пацієнту (пацієнтам) тяжкої шкоди здоров'ю або смерть .

Цивільно-правова відповідальність

Дефекти надання медичної допомоги загальні поняття класифікаціяГромадяни, чиї права на якісну, належну медичну допомогу внаслідок дефектів діагностики порушені, громадяни, здоров'ю та життю яких заподіяно шкоду, має право також звернутися до суду з вимогами про компенсацію моральної шкоди та відшкодування матеріальної шкоди (ст. Ст. 1064-1101 ЦК України, ст. ст. 14-17 Закону про захист прав споживачів). Відшкодуванню підлягає втрачений заробіток (дохід), який пацієнт мав або точно міг мати, а також додатково понесені витрати, викликані ушкодженням здоров'я, в тому числі витрати на лікування, додаткове харчування, придбання ліків, протезування, сторонній догляд, санаторно-курортне лікування, придбання спеціальних транспортних засобів, підготовку до іншої професії. Розмір компенсації моральної шкоди не піддається точній оцінці і багато в чому залежить від розсуду судді.

1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (Пока оценок нет)
Загрузка...
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

29 + = 38

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

map